Genevrier, septembre 2005

L’assistance à la procréation a permis le rapprochement des gamètes dans l’espace et dans le temps, conditions optimales pour la fécondation. Dans le temps : les spermatozoïdes fraichement éjaculés sont mis en présence d’ovules juste matures, situation rare dans l’espèce humaine. Dans l’espace : le spermatozoïde est introduit dans l’utérus par insémination , beaucoup plus près de l’ovule par FIV, jusqu’à être placé au sein même de l’ovule (ICSI). Cette stratégie est arrivée à son terme et toute évolution significative de l’AMP ne peut désormais dépendre que de nouveaux attraits. L’allégement des servitudes imposées aux patients inciterait de nouveaux couples, dont la stérilité est douteuse, à « bénéficier » d’une AMP surtout si les résultats s’améliorent. Alors quels progrès attendre ? les préparations gonadotropes les plus sophistiquées et coûteuses (recombinantes) n’ont que des avantages cosmétiques (le stylo d’injection pourrait aussi bien administrer la FSH urinaire …) et les analogues du GnRH permettent surtout d’éviter les ponctions blanches.Pour sa part, la « qualité » de l’embryon dépend de sa sélection (nous y reviendrons) plutôt que d’une production contrôlée. Quant à l’amélioration des conditions de nidation, elle est à la fois délicate et redoutable (quid des 50 % d’embryons aneuploïdes dont la plupart sont naturellement éliminés?).

C’est donc d’une nouvelle stratégie que dépend l’évolution de la fivète :il s’agit d’aller de l’aide à procréer vers l’aide à procréer des enfants « normaux ». Pour cela, le DPI sera banalisé afin de rejeter les embryons aneuploïdes ou gravement pathologiques, voire présentant un facteur de risque identifiable. Cela suppose que le nombre d’embryons disponibles pour chaque couple simultanément soit important. Seule la culture maitrisée d’ovocytes de la réserve ovarienne pourrait assurer la production d’ovules par dizaines(1).Quant aux techniques d’identification de nombreuses caractéristiques génétiques ,elles arrivent déja (biopuces). Déconnectée d’éventuels facteurs d’infécondité,la nouvelle AMP correspondra au souhait de nombreux couples d’avoir un enfant « normal ». En même temps elle diminuera les servitudes de la fivète (prélévement unique de cortex ovarien hors de toute stimulation hormonale) en améliorant ses résultats (embryons non viables identifiés et éliminés avant transfert). Les aspects éthiques de cette AMP à finalité eugénique ont été discutés ailleurs (2).

Quels changements prévoir dans l’activité d’AMP ? Privés du bilan d’infécondité ,des monitorages folliculaires (réalisés in vitro),et du prélèvement d’ovocytes(acte chirurgical) les gynécologues pratiqueront le transfert des embryons (s’il n’est pas assuré par du personnel paramédical). Quant au poste budgétaire le plus important qu’est la stimulation folliculaire, les doses hormonales seront infiniment réduites in vitro.

Références
(1) Des ovules en abondance ? Med.Sci.20,1041-1044,2004
(2) Des hommes probables. Ed. du Seuil,1999